各種申請書ダウンロード

各種申込及び届け出

届け出はそのつどお忘れなく

• 組合への加入、脱退、その他の異動が発生した場合は、14日以内に組合へ届け出て下さい。
• 交通事故などの第三者行為により医療機関の診療を受けたときは、速やかに組合へご連絡下さい。
  ^※交通事故などで被保険者証を使う場合はこちら
• 加入、喪失、その他の届け出は、本部事務局または支部へ届け出て下さい。
• 資格喪失証明書が必要な方は、本部事務局または支部へ申し出て下さい。

様式集

加入

被保険者資格取得届	PDF	Excel
組合員資格取得届（後期高齢者用）	PDF	Excel
加入時の現状書	PDF	Word
雇用証明書	PDF	Excel

喪失

被保険者資格喪失届	PDF	Excel
組合員資格継続届（後期高齢者用）	PDF	Excel
組合員資格喪失届（後期高齢者用）	PDF	Excel

変更等

被保険者住所変更届	PDF	Excel
被保険者氏名変更届	PDF	Excel
被保険者住所・氏名変更届	PDF	Excel
事業所・事業主（管理者）変更届	PDF	Excel
世帯主変更届	PDF	Excel
国民健康保険法第116条該当届	PDF	Excel
国民健康保険法第116条非該当届	PDF	Excel
国民健康保険法第116条の2該当届	PDF	Word
国民健康保険法第116条の2非該当届	PDF	Word
被保険者証 盗難・紛失届	PDF	Excel
資格確認書交付申請書	PDF	Excel
勤務形態変更届	PDF	Excel
国民健康保険料引落口座変更届	PDF	Excel
産前産後休業取得届 (2023年12月31日以前の分娩分)	PDF	Excel
産前産後の保険料免除届出書 (2024年1月1日以降の分娩分)	PDF	Excel

保険給付

国民健康保険療養費支給申請書	PDF	Excel
葬祭費支給申請書	PDF	Excel
出産育児一時金支給申請書	PDF	Excel
第三者行為による傷病届	PDF	Excel
事故発生状況報告書	PDF	Excel
同意書	PDF	Excel
人身事故証明書入手不能理由書	PDF	Excel

保健事業

人間ドック利用者補助申請書	PDF	Excel
事業者健診 結果報告書	PDF	Excel
特定健康診査 質問票	PDF	Excel
宿泊施設利用補助申請書	PDF	Excel
宿泊施設利用補助申請書記入例	PDF
インフルエンザ予防接種補助申請書	PDF	Excel
インフルエンザ予防接種補助申請書続き用紙	PDF	Excel
インフルエンザ予防接種補助申請書記入例	PDF